急性呼吸窘迫综合症在年由专家在柏林重新定义。尽管柏林标准基于定义的有效性和可靠性进行了改进，它并没有使ARDS在医疗资源匮乏的地区诊断成为可能。世界上仍然有很多地区还难以实施机械通气、动脉血气测量和胸片检查。在年我医院提出并使用了柏林定义的基加利修订版本诊断ARDS。此综述综合了过去18个月内与基加利修订相关的文献。
最近发现
过去18个月，随着对医疗资源匮乏地区支持治疗的开展，人们迫切需要一个更加普适的ARDS的定义。此研究展示了呼吸末正压对低氧血症的影响，脉搏氧饱和度代替动脉血氧饱和度的可行度，以及肺超声的准确评估支持使用柏林标准的基加利修订版。
总结
更多直接比较柏林标准和基加利修订标准的研究有待进行。对于ARDS的临床研究应顾及低收入国家。
关键点
1.除了卢旺达的单中心研究，我们并没有其他低收入地区ARDS的发病率及预后数据。
2.ARDS诊断标准的基加利修订版本可以在世界任何地方包括低收入地区用于ARDS诊断。
3.PEEP对于低氧血症的影响是可变的，低水平PEEP可以提供低氧血症的分层，非常好的预测死亡率。
4.SPO2/FiO2可以通过非线性方程估算PO2/FiO2
5.床边肺脏超声替代胸片诊断ARDS越来越受到认可
由于ARDS的柏林定义中采用了机械通气、动脉血气和胸片检查等内容，使得其在欠发达地区应用受到限制，ARDS得不到及时诊断和治疗。
为什么给急性呼吸窘迫综合征下个普遍合适的定义如此重要？
过去一年的研究已表明了依赖更少的医疗资源来诊断ARDS的重要性。
研究数据缺乏
除了卢旺达的单中心评估，目前并没有来自其他低收入国家的ARDS发病率和预后数据。然而，目前开展ARDS的流行病学、治疗和预后最新研究的全球五大洲的50个国家并不包括低收入国家。
在医疗资源匮乏地区ARDS干预可能具有可行性
所有ARDS病人采用小潮气量通气以及重度ARDS病人使用肌肉神经阻滞和俯卧位通气在医疗资源匮乏地区也是可行的。
去年，在资源匮乏地区，也有其他可能可行的干预措施的研究。Amato等回顾性分析了机械通气驱动压对ARDS生存率的影响，得出结论：减小驱动压可能比潮气量设定更有效。即使医疗资源匮乏地区的老式呼吸机也都有容量和压力模式，所以如果这个试验得到了前瞻性研究的证实，那么就具有可行性。
Grissom等回顾性分析了接受FACCT流程的极简版本FACCTLite流程中保守液体治疗的ARDS病人同样发现可缩短呼吸机使用天数和ICU住院天数。尽管这个流程仍然使用中心静脉压监测，这个监测不是每个地方都有，这个试验表明利用中心静脉压监测和液体状态的临床指标观察指导液体复苏对感染性休克临床预后无明显差别，另一些研究介绍被动直腿抬高试验和超声是监测容量的最好指标。总的来说，这些研究提出了ARDS液体治疗中未必非要CVP监测。
Chawla医院内科ICU病房开展了一项个初始使用无创正压通气的ARDS病人预后的前瞻性观察研究。研究中中重度ARDS病人谨慎使用无创正压通气，尽管如此，在一组队列研究中，96个最初使用无创正压通气的ARDS病人，54个（56.3％）在没有气管插管的情况下病情有所改善。相反，一项低氧血症病人的研究（大多数都是符合ARDS诊断标准），通过对比高流量给氧与常规面罩给氧和无创正压通气表明，高流量给氧降低了90天死亡率。尽管高流量吸氧和无创正压通气在医疗资源匮乏地区使用均受限，但是他们可有效替代有创通气。
ARDS的预防在医疗资源匮乏地区也值得研究。今年的一个研究发现，阿司匹林在预防ARDS中无效，但值得注意的是肺损伤预测评分（LIPS）的22个变量中只有2个（低蛋白血症和酸中毒）需要实验室检查。加强ARDS高发病风险病人的预防已为期不远。
虽然，许多措施在医疗资源匮乏地区可行，但仍需研究确定其在实际临床干预中的确切效果。Dondorp等描述：几乎没有一个从资源丰富地区转化到到资源匮乏地区的关于重症治疗的研究议程。
基加利修订版本可靠吗？
我们医院6星期以来的住院病人，采集他们的临床资料，并且对所有低氧血症的患者进行肺部超声检查。在评估ARDS方面，我们并未给定最低限度的PEEP值，并且使用SpO2/FiO2代替PaO2/FiO2，允许用肺部超声替代胸片检查。我们发现，有4%的成年患者符合ARDS的诊断。之所以采用这种评估方式，是因为在之前的研究中我们发现，PEEP评估ARDS的变异较大，PaO2/FiO2和SpO2/FiO2存在良好的相关性，而在评估肺泡浸润方面，肺部超声要优于胸片。
不需要PEEP值作为诊断标准之一
是否将最低限度的PEEP需求值纳入评估标准仍然存在争议。在12个诊断为ARDS的患者中，只有7人接受了PEEP通气。Caironi等比较了轻中重三种程度(按照Berlin标准PaO2/FiO2评估)的ARDS患者的PEEP值并且将之分为三类：临床常用的11±3cmH2O，5cmH2O和15cmH2O。他们发现，只有在PEEP值为5cmH2O时，肺的可复张性才与ARDS的严重程度成线性相关，肺复张程度与死亡率无明显相关。54%的轻度ARDS患者在接受5cmH2OPEEP治疗时病情会加重。这项研究并未说明是否应该将PEEP值纳入ARDS的诊断标准，但是他指出了PEEP对血氧不足的影响，提示我们给予氧合不足的患者偏低的PEEP可能增加患者的死亡率。
使用SpO2/FiO2替代PaO2/FiO2
我们将SpO2/FiO2≤看做诊断ARDS的标准（相当于PaO2/FiO2≤）。用SpO2/FiO2替代PaO2/FiO2来定义低氧血症并且评估ARDS的严重程度在过去的几年里已经有报道。Brown等比较了之前提到的线性和对数线性方程与非线性方程的效能，测得的SpO2/FiO2通过后面的方程计算得到的PaO2/FiO2值与实际测得的PaO2/FiO2值具有良好的相关性（r=0.84，当SpO%时，r=0.9）。
另一项针对急诊室的肺炎患者的研究比较了线性和非线性方程，因为这项研究并非针对ARDS患者，所以他的结论被应用于非机械通气的患者。尽管线性和非线性方程的计算都是合理的，但后者要优于前者。在非机械通气的人群中，通过非线性方程计算得到的PaO2/FiO2在诊断轻度ARDS中准确性高达80%，在诊断中度ARDS中准确性达92%。
一项美国内科ICU病房的研究表明，三分之一的病人（SpO2/FiO2）被诊断为ARDS，而这些病人并未检测PaO2。无论是根据SpO2/FiO2还是PaO2/FiO2诊断ARDS，这些病人在机械通气时间，ICU住院时间，院内死亡率方面并没有明显的统计学差异。最近的儿科研究文献也指出，相当一部分病危患者并未进行血气分析。
肺超声与胸片和肺CT的比较
Kigali修订也支持以前的研究，即超声在评估ARDS肺泡浸润程度和肺不张方面有其独特的优越性，过去的研究也已经肯定了超声在ARDS诊断和治疗中的价值。
Ma等在30只大鼠中比较了超声和胸片的应用，他发现超声可以被用于大鼠ARDS的诊断。Lichtenstein发现，86%的ARDS患者的超声影像与他们之前的肺炎影像学结果吻合。在一篇综述中，Lichtenstein指出，在个早期ARDS患者中，有74%被证实有ARDS相关的影像学改变。Ye等进行了一项meta分析，用超声、胸片以及金标准CT评估社区获得性肺炎。他们发现超声评估的敏感性有0.95(0.93–0.97)，特异性有0.90(0.86–0.94)；然而，胸片的敏感性只有0.77(0.73–0.80)，特异性有0.91(0.87–0.94)。Shah等指出了超声影像在医疗资源匮乏地区应用的灵活性，他们对Haitian地区的医师进行床边超声培训，受训者对位呼吸困难患者进行超声检查。根据专业评估，这些受训者对B线的判断和解释准确性有92.7%，特异性有97.9%。
过去一年的研究初步证实，超声诊断不仅可以用于诊断ARDS，而且可以评估针对ARDS治疗的疗效。Zhao等观察了21位ARDS患者的超声影像学，发现它可以预测死亡率。Prat等检查了19位严重的ARDS患者，他们发现俯卧位通气前双肺前基底段的通气可以预测俯卧位通气的增氧反应性。Haddam等在51位患者中进行了相似的研究，但是并没有发现俯卧位通气前的超声征象可以预测这种增氧反应性。
SpO2/FiO2和超声
过去几年间，仅有一项研究评估了Kigali修订中的两部分。Bass医院ICU病房中连续机械通气的病人进行了一项研究，对比了用SpO2/FiO2和超声与PaO2/FiO2和胸片诊断ARDS的敏感性和特异性。这项研究整体上显示了中等程度的相关性（敏感性83%，特异性62%），其中，对于中度和重度的ARDS患者，敏感性有64%，特异性有86%。但是，这是一项小队列的研究，存在方法学上的不足，因此，我们应该辩证地评估由此得到的结论。因为要求氧饱和度97%,只有33位患者被纳入了最后的分析。医师在参加研究前仅接受了4小时的超声培训，并且仅检查了每个切面的三个区域（其中有一半是常规检查）。患者在检查中没有移动，因此后肺的区域并未被检查，而ARDS的病变在这一区域往往更加严重。
即使之前的研究已经证实超声评估要优于胸片（以CT作为标准参考），在这项研究中，胸片仍被认为是诊断的“金标准”。另外，用线性方程来估算PaO2/FiO2已经被证实不如用非线性方程。基于这些原因，这项研究尚不足以得出是否能用脉搏氧和超声诊断ARDS的结论，这需要我们更进一步的研究。
结论
ARDS柏林定义的基加利修订版本是用于资源匮乏地区ARDS诊断的初步尝试。不需要PEEP值作为诊断标准之一使得ICU病房外ARDS的诊断成为可能。使用脉搏血氧饱和度代替血气分析可以在无法获取动脉血标本的情况下诊断ARDS。床旁肺超声使得危重患者不需要外出行CT检查，同时减少放射性损伤。
去年的研究表明利用有限的医疗资源诊断ARDS的重要性，同时也初步证实了脉搏血氧饱和度和超声诊断ARDS的可靠性。目前需要一些在资源匮乏地区的大样本和设计严谨的研究比较柏林诊断标准和其修订版本对ARDS诊断。
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