妊娠和哺乳期女性风湿病患者用药规范
风湿病较其他疾病有着其独特的发病和治疗特点，发病方面，以女性多发，育龄期女性多见，尤其是系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、类风湿关节炎等在临床上较为多见；用药方面，多是应用激素、免疫抑制剂等可能影响胎儿发育的药物为主，因此妊娠期、哺乳期用药需谨慎。虽然美国FDA根据药物对胎儿的影响，将妊娠期用药情况分为A、B、C、D、X5类，理论上讲D、X类是妊娠期一定不能应用的，A、B类是相对安全的，C类是在权衡孕妇和胎儿的利弊后可以应用的。但这只是一个理论上的用药参考，不太适合临床实践中应用规范，而且推荐的证据水平相对较低，
很多的证据均是来自于动物实验，所以有必要根据近些年的人群试验研究制定出适合临床医生的用药规范。
1、非甾体抗炎药（NSAIDs）：在风湿科多用于改善患者风湿病患者的关节肿痛，
有研究发现NSAIDs可延迟女性的排卵，干扰受精卵的着床过程，最新专家观点认为备孕期间的女性风湿病患者禁用NSAIDs。对于妊娠后的应用，新近的研究一致认为，孕早中期是可以应用NSAIDs，但孕晚期应停用，原因如下：①NSAIDs可克制胎儿肾脏前列腺素的合成，使胎儿排尿减少，导致羊水过少；②使胎儿动脉导管早闭，导致胎儿肺动脉高压的发生；③抑制子宫的收缩，导致过期妊娠，分娩过程中产程延长；④有抗血小板聚集的作用，可增加产妇出血风险；因此，推荐妊娠30周后应停用NSAIDs
治疗，但小剂量阿司匹林除外。小剂量阿司匹林可以治疗产科抗磷脂综合症，整个妊娠期均可使用，且不增加胎儿畸形的风险，一般分娩前1周停用即可。也有专家认为，对于抗磷脂综合症患者，分娩前后不推荐停用小剂量阿司匹林的治疗。
研究发现乳汁中NSAIDs的含量很低，哺乳期母亲服用NSAIDs可以进行哺乳，并下一次服药前哺乳可减少婴儿对NSAIDs的暴露。
2、糖皮质激素：激素分为短效型和长效型，短效型包括泼尼松、泼尼松龙、甲强龙等，代谢过程中可被胎盘分泌的11-β脱氢酶灭活，仅有不足10%的活性成分进入胎儿体内，适于治疗妊娠期的母体疾病；长效型激素包括倍他米松和地塞米松，均为含氟激素，不能被胎盘酶降解，可通过胎盘进而胎儿体内，适于治疗胎儿疾病，如于妊娠24-34周给予单剂长效激素治疗呼吸窘迫综合症等。因此妊娠期间我们多应用短效糖皮质激素治疗原发病。但孕期的长时使用可增加早产、宫内生长发育迟缓、妊娠期糖尿病及妊娠期高血压的发生率，故病情控制后糖皮质激素的剂量不亦过大，一般认为≤10mg强的松/天是安全的。哺乳期服用短效糖皮质激素是可以进行哺乳的，但当每日应用剂量大于40mg时，推荐用药后4小时开始哺乳。糖皮质激素
治疗期间应常规补充VitD和钙剂，对于双磷酸盐的使用仍缺乏足够的证据，所以不推荐应用于妊娠期和哺乳期。
3、羟氯喹：大量试验证据表明羟氯喹与胎儿畸形发生无关，可以用于预防狼疮病人的复发、预防抗磷脂综合征患者血栓形成及预防新生儿先天性传导阻滞的发生。因此妊娠期可安全使用。乳汁中分泌也仅为血清中的0.35%，不影响哺乳。
4、柳氮磺胺吡啶：研究证实孕期服用柳氮磺胺吡啶与引起胎儿畸形无关，妊娠期可以使用，但应补充叶酸，剂量不应超过2g/d，乳汁中分泌量很低，可给予足月健康婴儿哺乳。
5、环磷酰胺：研究证实环磷酰胺具有明确的生殖毒性，女性应用可导致不孕及闭经的发生，其发生率与患者年龄及用药累积剂量成正相关。妊娠期应用环磷酰胺导致胎儿畸形的发生率约20%，因此妊娠期禁用，哺乳期也禁用。备孕前应提前3
个月停用环磷酰胺。
6、甲氨蝶呤：具有明显的致畸作用，尤其是每周剂量≥10mg，孕6-8周使用更为危险，更高剂量的甲氨蝶呤可导致胎儿心脏异常、肺动脉高压及肢体畸形的发生。
因甲氨蝶呤代谢产物在体内储存时间约4个月，故推荐备孕前4个月停用该药物，整个孕期需补充叶酸。因可分泌至乳汁，故禁止哺乳。
7、霉酚酸酯：研究发现孕早期应用可导致胎儿先天性多发畸形的发生，孕期服用胎儿发生整体畸形的概率月为26%，故禁用于妊娠期。怀孕前应至少停用6周，服用该药物期间应严格避孕。哺乳期应用数据不充分，暂不推荐使用。
8、来氟米特：本身是嘧啶合成抑制剂，研究证实动物实验具有胎儿致畸性，
理论上讲禁用于妊娠。自-年期间几项有关妊娠期用药是否导致胎儿畸形的病例报道显示结论不一，直到年“致畸信息专家组”比较了64例类风湿关节炎患者孕早期来氟米特暴露与例类风湿关节炎患者孕期无来氟米特暴露的胎儿致畸情况，结果显示胎儿致畸方面两组没有显著差异。随后再次通过对45例风湿
病合并妊娠女性进行了验证实验，而且这些入选病例均在怀孕前2年内或孕早期服用过来氟米特，结果显示来氟米特的致畸性远小于人们的想象。但鉴于目前仍缺乏确凿的证据，仍然推荐妊娠及哺乳期禁用，且对于准备怀孕同时又服用过来氟米特的女性患者，应在准备怀孕前进行来氟米特的洗脱，方案消胆胺8g，每天3次，连用11天。
9、硫唑嘌呤：有关硫唑嘌呤的大部分试验证据均来自炎性肠病和器官移植的患者，大规模的荟萃分析显示妊娠期硫唑嘌呤的应用与先天性畸形发生不相关。故妊娠期可用硫唑嘌呤治疗原发病，但剂量不应超过2mg/kg.d。哺乳期的研究发现硫唑嘌呤可以分泌至母乳中，但含量约为母体剂量的0.1%。理论上不会影响婴儿的发育，但迄今只有9例安全的报道，证据仍不够充分，故不推荐哺乳。
10、环孢素A：大部分数据来自器官移植后病人，妊娠期环孢素A的暴露于胎儿畸形的发生无关，因此妊娠期可用最低有效剂量的环孢素治疗母体疾病，能否哺乳尚缺乏足够的证据，故不推荐哺乳。
11、他克莫司：研究真实妊娠期应用是安全的，乳汁中含量约为母体剂量的
0.02%，故可以用于哺乳。
12、免疫球蛋白：随可通过胎盘到达胎儿体内，但不导致畸形或免疫紊乱的产生，故推荐妊娠期和哺乳期使用。
13、生物制剂：年以前缺乏相关的临床资料，年至年有文献报道阿达木单抗、英夫利昔单抗单抗妊娠期应用与先天性胎儿畸形无关，但可增加新生儿感染风险。依那西普理论上也存在这样的问题。所以，患者知道自己怀孕后应尽早停用抗TNF的抑制剂。如孕期必需要使用抗TNF抑制剂，应在孕30周前停用。乳汁中含量尚不明确，故不推荐使用。其他生物制剂如托珠单抗、贝利木单抗和
阿巴西普均缺乏相关的实验数据，仍需在怀孕前停用3个月。
来源：医院风湿科订阅号
国家重点专科：
湖南中医院风湿科
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范伏元
专家简介：主任医师，教授，博士研究生导师,湖南省名中医。
全国第二批优秀中医临床人才，湖南中医院首届
名医；湖南中医院内科主任兼呼吸内科主任、内
科教研室主任。中国中西医结合学会呼吸病分会常务委员，中国中
西医结合学会呼吸病分会肺间质病变学组副组长，中国医师协会中
西医结合分会呼吸病专家委员会常务委员，中国医药教育协会呼吸
病康复专业委员会常务委员，医院学会中西医结合呼吸
病分会常务委员，中华民族医药学会热病分会副会长，中国中西医
结合学会风湿病学会常务委员，中华中医药学会亚健康分会常务委
员，中华中医药学会内科分会委员，中华中医药学会肺系病分会委
员，湖南省中医药学会和中西医结合学会理事。主持和参与各级科
研课题10多项，获省科技进步二等奖、三等奖各1项，省教育厅科
技进步二等奖1项，中国中西医结合学会科技奖二等奖、三等奖各
1项；省中医药科技进步一等奖、三等奖各1项；主编、副主编著
作10余本，发表学术论文余篇。培养中医内科学博士、硕士和
留学生60余名。
从事内科临床工作近40年，对内科常见病、多发病（如发热、
头痛、胃病、便秘、高血压、眩晕、失眠、心脏病、糖尿病、中风、
水肿、咳嗽、哮喘、痛证等）的诊疗有丰富的临床经验和良好的临
床疗效；特别是常见风湿病和呼吸系统疾病，如类风湿性关节炎、
干燥综合征、骨关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、慢性咳
嗽、肺部结节、肺间质病变等，具有深入的研究；对内科疑难杂证
的诊疗亦具有很高的造诣。
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王莘智专家简介：内科，风湿免疫科主任，首届青年名医，医学博士，主任医师，硕士生导师，出身中医世家。现任中华中医药学会风湿病分会常务委员，湖南省中医药学会和中西医结合学会风湿专业委员会主任委员、中华中医药学会亚健康分会常务委员。
第五批全国老中医药专家学术经验继承人。先后师从旷惠桃、范伏元、黄政徳教授，后拜我国著名中医大家焦树徳教授弟子-医院风湿科主任阎小萍教授为师。长期从事中医经方的临床研究，在很多疑难杂症特别是各种风湿骨痛疾病的中医辩证施治上有深入硏究，擅长于各种颈肩腰腿痛、坐骨神经痛、不眀原因关节疼痛的诊断和中医治疗。从中医体质角度出发开展养生保健，用药食同源的中药材配伍调理患者体质，改善亚健康状态，预防心脑血管疾病、消化系统疾病。
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专家简介：副主任医师，医学硕士，现任湖南省中西结合学会风湿专业委员会学会常委。
主要从事呼吸、风湿性等内科疾病的中西结合诊治，尤其对慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、各种颈肩腰腿痛、坐骨神经痛、急慢性挫伤、腰肌劳损、滑膜炎、腱鞘炎、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、系统性红斑狼疮等结缔组织病有深入研究。
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主要从事风湿、呼吸、消化等内科疾病的中西结合诊治,尤其是对骨关节炎、类风湿关节炎、各类颈肩腰腿痛、干燥综合征、痛风、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、各种颈肩腰腿痛、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、慢性胃炎等疾病的治疗有一定研究。
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刘丹专家简介：内科，医学博士，主治医师，兼任中华中医药学会中药临床药理分会青年委员，湖南省中医药和中西医结合学会。
主要从事风湿性疾病的中西结合诊治，主攻痛风、强直性脊柱炎、类风湿关节炎及产后风湿等。积极参与科研工作，主持课题2项，参与国家级、省部级课题5项，参编著作1本，发表论文10余篇，参与多项新药临床研究工作。
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田英专家简介：主治医师，医学硕士
主要从事呼吸、风湿类等内科疾病的中西结合诊治，尤其是对慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、各种颈肩腰腿痛、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、强直性脊柱炎、干燥综合征、急慢性胃炎等呼吸、风湿免疫性、失眠等疾病的治疗有一定研究。
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葛子靖专家简介：主治医师，医学硕士
主要从事呼吸、风湿类等内科疾病的中西结合诊治，尤其是对慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、各种颈肩腰腿痛、颈椎病、腰椎病、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、强制性脊柱炎、干燥综合征等呼吸、风湿免疫性疾病的治疗有一定研究。
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